Após negar procedimento cirúrgico de emergência, a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica foi condenada ao ressarcimento das despesas com tratamento médico, no valor de R$ 35.203,24, e ao pagamento de indenização por danos morais, de R$ 5 mil. A decisão é do juiz Fabiano Damasceno Maia, titular da 4ª Vara Cível de Fortaleza.
O magistrado destacou que restou incontroverso ter a autora [paciente] pago no seu tratamento, a quantia de R$ 35.203,24. Quanto aos danos morais, ele ressaltou que a negativa de cobertura em situação de urgência ou emergência não pode ser classificada como mero aborrecimento. É evidente a repercussão negativa gerada pela situação a qual a autora foi submetida, uma vez que a recusa de cobertura conturbou momento delicado de sua vida, causando grande preocupação. Verifica-se, portanto, que a conduta da ré enseja a obrigação de indenizar.
Nos autos (nº 0182094-46.2015.8.06.0001), a usuária do plano de saúde conta que, em abril de 2015, foi diagnosticada com colecistite aguda, que é uma inflamação da vesícula biliar. O tratamento consiste na internação imediata, para administração de medicamento e intervenção cirúrgica, sob pena de óbito. No entanto, a seguradora de saúde se recusou a efetuar o procedimento cirúrgico emergencial por motivo de carência contratual.
Diante da situação constrangedora e capaz de agravar a situação de aflição e angústia, a paciente teve que tomar dinheiro emprestado e efetuar o pagamento de todos procedimentos de forma particular. Segundo ela, o fato provocou danos materiais e morais, tendo em vista que teve ainda de se socorrer ao seu empregador que, sensibilizado com a situação, efetuou o empréstimo dos valores.
Por conta do ocorrido, a paciente ingressou na Justiça pedindo as indenizações. Citada, Unimed Fortaleza ofereceu contestação. Sustenta, em síntese, ter agido de acordo com a cláusula contratual que estabelece os períodos de carência e em conformidade com a legislação Vigente.
Ao analisar o caso, o juiz explicou que a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo artigo 12, V, da Lei 9.656/98, não havendo que se falar em ilegalidade da cláusula contratual que estabelece prazo mínimo de carência para os casos de internações, cirurgias e tratamentos em geral.
No entanto, ainda de acordo como magistrado, a própria Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência, excepcionando a regra da possibilidade de negativa de atendimento devido à existência de carência contratual. É a hipótese dos autos. Diante do quadro clínico apresentado pela autora, verifica-se a necessidade emergencial de internação e tratamento. Insta salientar, que o médico credenciado da requerida solicitou a internação, diante da configuração da urgência, frisou. A decisão foi publicada no Diário da Justiça de 31/01.
Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Ceará
